重疾险条款要求“必须做肌肉活检”才能赔，基因检测确诊的到底赔不赔？

这是我代理的一起案件。事情本身不复杂，但里面有三层裁判思路值得写下来讲清楚——尤其是第二层和第三层，完全不依赖医学知识，只需要看懂合同文本。

案件已经审结。为保护当事人隐私，以下内容已作脱敏处理：不出现当事人信息，不出现保险公司名称，不出现审理法院与案号，也不涉及任何赔付数额。

一、案件的起点：条款里那句“须满足以下全部条件”

投保人在孩子还很小的时候，为其投保了一份重大疾病保险，合同把“严重肌营养不良症”列为保障病种。

几年后，孩子因为走路姿势不太对劲，到多家三甲医院就诊，最终确诊为一种先天性肌营养不良症，并通过基因检测明确了致病原因。诊断是明确的，医院也出具了诊断证明。

理赔申请交上去，保险公司的答复是拒赔，理由两条：

• 合同对这个病种的约定是“必须做肌肉组织活检”，被保险人没有做这项检查；
• 这个病属于遗传性疾病，而合同的责任免除条款约定遗传性疾病不承担保险责任。

第一眼看上去，这两条理由都像是“照条款办事”。但仔细看下去，问题就出来了。

二、先把条款原文摆出来

合同里“严重肌营养不良症”的定义，结构大致是这样：

严重肌营养不良症：指一组原发于肌肉的遗传性疾病……须满足以下全部条件：
① 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；
② 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

“须满足以下全部条件”——这句话的分量在于，它把一项具体的检查手段，写成了理赔的前置要件。

当年这样写，有它的道理：那时候这项检查确实是诊断该病的标准做法。但医学技术在往前走——新的诊断方法出现、创伤更小的替代手段普及、诊疗指南被更新。几年以后，当主治医生根本不会再建议患儿去做这项有创检查时，条款里那句话还留在原处。

于是问题变成：没做那项检查，保险公司能不能不赔？

三、我方的三层代理思路

（一）第一层：这项检查，是唯一的诊断途径吗？——把举证责任推回去

这一层是本案最关键、也最容易被做错的一层。

代理人很容易掉进一个陷阱：急着去证明“我们现在用的方法更先进、更安全”。但这条路走起来很重——你要请专家、找文献、做论证，而且一旦对方说“条款就是这么写的，你签了字”，话题就被拉回合同本身。

所以我没有从这个方向入手。我换了个问法：

> 既然保险公司要以“没做活检”拒赔，那么请先证明：活检是这个病唯一的诊断途径。

这样一来，举证责任就落到了对方身上。庭审中，保险公司没能证明这一点；相反，它自己承认——条款里要求肌肉活检，是“其向监管机构备案时确定的标准”。

这个回答恰恰帮了我们。因为备案只证明条款经过了行政程序，不等于它符合通行的医学诊断标准，这是两件事。

同时，我提交了国家卫健委《罕见病诊疗指南（2019 年版）》，其中关于进行性肌营养不良的诊断路径写得很清楚：确诊需基因检测发现致病性缺陷，或肌肉活检发现蛋白异常——用的是“或”。指南的诊疗流程图里，“肌肉活检”与“基因检测”也是两条并列的路径，汇入同一结论。也就是说，从医学上，两者本就可以各自独立完成确诊。

法律依据上，援引的是《健康保险管理办法》两条：

第二十二条　保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条　保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

第二十三条几乎是为此类争议量身写的：约定的诊断标准要符合“通行的”医学诊断标准，要考虑技术发展趋势，而且一旦被保险人按通行标准被确诊，就不能以“与约定不符”为由拒赔。

（二）第二层：这一条，被“提示”过吗？

第二层完全不涉及医学，是纯法律论证——而它往往被忽略。

“必须做肌肉活检才能理赔”这个约定，是保险公司单方拟定的格式条款。它产生的效果是：明明疾病已经确诊，却因为一项检查没做而拿不到保险金。这直接加重了被保险人的责任，属于与对方有重大利害关系的条款。

按《民法典》第四百九十六条，提供格式条款的一方对这类条款负有提示和说明义务：

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

保险公司在庭审中主张自己已经尽到义务，理由是投保单、投保提示书、回执上都有投保人签字，而且事后还做了电话回访、投保人对回访内容确认过。

这个抗辩值得单独说一句：签字确认与电话回访，只能证明投保人“知道有这些条款”，不能证明保险公司“就这一条作过解释说明”。 概括性的确认，替代不了针对具体条款的解释。实务中保险公司很爱用这一招，但它是经不起推敲的。

本案中，要求必须活检的条款，保险公司没有以加粗、黑体等显著方式提示，也没有向投保人明确说明。据此，我方主张该条款不成为合同内容。

（三）第三层：合同一边承保这个病，一边排除“遗传性疾病”

第三层针对的是保险公司的第二条拒赔理由，也是本案里最“自相矛盾”的一处。

把三处文本并排放，问题一目了然：

保险公司说：这个病是遗传性的，属于免责情形，不赔。

但这样一来，合同就同时说了两句话：这个病我保，以及这个病的病因我不要。而疾病不可能脱离病因存在——保险公司保的到底是“疾病状态”还是“病因类型”，条款自己没说清。

我国的医学指南也把这个矛盾坐实了：《罕见病诊疗指南（2019 年版）》对进行性肌营养不良的表述是“一组以骨骼肌进行性无力萎缩为主要临床表现的异质性基因缺陷性疾病”——基因缺陷性疾病属于遗传性疾病，这一点没有异议。

于是按《民法典》第四百九十八条处理：

对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

这里的争点不是“基因检测和活检哪个更好”，而是一份合同不能一边收保费承保某个病种，一边在事故发生时用这个病种的病因把自己摘出去。

（四）还有一个更直接的角度：对价

除了上面的解释规则，还有一个更朴素、也更难被反驳的思路：保险人把这个病种写进保障范围、并据此核定费率的时候，就已经把该病的风险计入对价了。

而且这一点保险人完全知情——疾病定义是它自己拟的，定义里就写着这个病“系遗传性疾病”。它明知该病的遗传属性，仍然将其列为保障病种、仍然按此收取保费，那么就不能在事故发生后，再回过头以“病因属遗传”为由免除责任。

按这个思路，“遗传性疾病一般除外”与“某一遗传性疾病被单独列为保障病种”之间，应当理解为一般规定与特别规定的关系：一般规定排除的是未被列明承保的遗传性疾病；某一遗传性疾病一旦被单独列入保障病种，就已经具有可保性，保险人应当承担相应责任。

这个角度的价值在于，它绕开了“条款有无歧义”的争论，直接指向保险合同的对价基础。

四、法院的认定

案件经一审、二审，法院均认定保险公司的拒赔理由不能成立，主要理由是：

第一，诊断方式不具有排他性。 依《罕见病诊疗指南（2019 年版）》，基因检测与肌肉活检均为医学界认可的诊断标准。法院特别指出：保险人并未提供证据证明肌肉组织活检是确诊该病的唯一途径；且基因检测已被多家三甲医院采用，符合医学技术发展趋势。法院同时认为，是否需要进行某项检查，应当由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平确定，坚持要求活检“不仅加重了被保险人的负担，也限制了其接受合理医疗服务的权利”。

第二，要求必须活检的条款未履行提示说明义务，不成为合同内容。 该条款系保险人提供的格式条款，加重了被保险人责任，但保险人未以加粗、黑体等显著方式提示，亦未明确说明。依《民法典》第四百九十六条，该条款不产生效力。

第三，承保范围与免责范围存在冲突，应作不利于保险人的解释。 合同既承保“肌营养不良症”，又在免责条款中排除“遗传性疾病”，而该疾病本质为基因缺陷导致的遗传病，条款内容存在矛盾。依《民法典》第四百九十八条，应作出不利于提供格式条款一方的解释，认定被保险人所患疾病属于保险责任范围。

顺带说一句：我方在二审中主张的落点是第四百九十八条（作不利于保险人的解释，条款本身仍然有效）。而法院采纳的是第四百九十六条——直接认定该条款不成为合同内容。法院给出的结论，比我方主张的更进一步。 这一点在复盘时值得记住：效力层面的攻击（这条对我不生效）比解释层面的攻击（这条要往有利于我的方向解释）更彻底。

五、写给遇到类似情况的人

第一，拿到拒赔通知，先看它援引的是哪一条。 是“不符合疾病定义”、“未达到约定标准”，还是“属于免责情形”？援引的条款不同，应对路径完全不同。把通知书上的原话抄下来，比反复与客服沟通有效得多。

第二，不要因为“没做某项检查”就放弃。 诊疗方案是医生定的，不是保险合同定的。如果主治医生从未建议做某项有创检查，这本身就是重要事实——它说明该检查在当下的临床中并非必要。保留好门诊病历与诊断证明，尤其是记录诊疗过程的部分。

第三，注意合同文本里的“排版差异”。 同一份合同里，哪些条款用了加粗黑体、哪些没有，反映的是保险人自己对哪些条款需要提示的判断。把有争议的那条与免责条款的排版放在一起比对，往往能直接说明问题。

第四，不要只打一层。 本案的第二、三层依据（提示说明义务、承保与免责的冲突）都不依赖医学知识，只看合同文本。很多当事人一上来就纠结“医学上谁对”，反而把最容易走通的路放过去了。

几个常被问到的

重疾险条款要求必须做某项检查才能理赔，这项要求有效吗？ 需要具体看。如果这项检查是医学界认可的诊断标准之一，而条款把它写成“必须”、写成“全部条件”之一，它实际上就是保险人对疾病定义作了比通行医学标准更严格的限定。《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条明确要求：条款不得设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付条件；约定的诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势。同时，这类条款属于加重被保险人责任的格式条款，保险人须尽提示与明确说明义务，否则可主张其不成为合同内容。

保险公司说“没做检查所以不赔”，我该怎么应对？ 不要急着去论证“别的检查方法更先进”。正确的方向是把举证责任推回去：要求保险公司举证证明——它指定的那项检查是该病唯一的诊断途径。它若回答“这是备案时确定的标准”，那恰恰说明这只来自它自己的条款文本，而不是通行医学标准；备案只证明条款经过了行政程序，不等于符合医学标准。

投保时签了字、还接了回访电话，算不算保险公司已经尽到说明义务？ 一般不能算。签字确认和电话回访，能证明投保人知道有这些条款，但不能证明保险公司就某一具体条款作过解释说明。概括性的确认，替代不了针对具体条款的提示与说明。这类抗辩在实务中很常见，但通常站不住。

“遗传性疾病不赔”是免责条款，而我查出的病恰好是遗传病，还能赔吗？ 要看合同有没有把这个病种单独列为保障病种。如果合同一边把该病种写进保障范围、一边又在免责条款里排除“遗传性疾病”，就构成了承保范围与免责范围的冲突。此时可以主张：保险人在核定费率时已将该病风险计入对价，其明知该病的遗传属性仍列为保障病种；两者应理解为一般规定与特别规定的关系，被单独列明承保的遗传性疾病具有可保性。此外也可以主张按《民法典》第四百九十八条，作出不利于提供格式条款一方的解释。

医院诊断已经明确了，保险公司还让我去做别的检查，我能不能不同意？ 可以不同意，但要考虑证据问题。本案中我方明确不同意司法鉴定，理由是：疾病已有基因检测报告确诊，再做有创检查并无必要；日常生活能力可通过门诊评估判断，无需鉴定；鉴定会延长诉讼时间，而这类家庭往往已因长期治疗和康复承受较重负担。需要注意，“条款是否要求必须做某项检查”与“不做该项检查能否证明患病”是两个问题——前者靠法律规则解决，后者要靠其他检查报告、影像资料、诊断证明与门诊病历形成完整证据链。

本文由郑州保险拒赔律师薛龙丹撰写，案件系笔者代理并已审结，当事人信息与企业信息均作脱敏处理。个案事实与证据各不相同，本文内容不构成对任何具体案件处理结果的承诺或保证。如有疑问，可致电 13526507590（微信同号）咨询。