重疾险条款指定了“必须怎么治”才能赔，用其他药治疗的还能赔吗？

这是我的当事人遇到的一起案子。争议不复杂，但它代表了一类特别值得说的条款——条款不问你"得的是什么病"，只问你"用的是什么治法"。

案件已经调解结案。为保护当事人隐私，以下内容已作脱敏处理：不出现当事人身份信息与保单信息，不出现保险公司名称与就医医院，也不涉及任何赔付数额。

一、案件的起点：定义里多出来的那半句话

投保人在某保险公司投保了一份重大疾病保险，合同把"中度溃疡性结肠炎"列为轻症疾病，确诊后可按基本保险金额的一定比例给付保险金。

条款对"中度溃疡性结肠炎"的定义，是需要满足几个条件的。前面几个条件是常见的诊断要求——须经内窥镜检查证实病变侵犯全部结肠及直肠，且活检病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎。这些都正常。

问题出在最后一句：

中度溃疡性结肠炎：……须满足下列所有条件：
① 须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，且活检病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎；
② 经专科医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 6 个月。

第②项，就是本案的全部争议所在。它没有讨论疾病的严重程度，也不问诊断是否明确，而是规定了一种具体的治疗方式——你得用类固醇或者免疫抑制剂，还得连续用满 6 个月。

被保险人在 2025 年初因"粘液脓血便 3 年余"入住某三甲医院，经肠镜与活检确诊为"溃疡性结肠炎（慢性复发型全结肠型活动期中度）"，评分达到中度活动期标准。主治医生根据病情，制定了生物制剂治疗方案并实施。

理赔申请交上去，保险公司的答复是拒赔，理由一条：这个药不属于免疫抑制剂，不符合保险条款约定的治疗方案。

病，条款是承保的。治法，条款里没写。案子就卡在这儿。

二、先把这一类条款的性质说清楚

重疾险的疾病定义里，附加限定条件是很常见的做法。但把"采用某种治疗手段"写成赔付前提，性质和普通的诊断要求不一样。

疾病定义条款表面上是在描述疾病。但当它把"必须怎么治"写成理赔的前置要件时，实际效果是在承保范围之内又划出一道筛子：病种相同、病情相当的两个被保险人，仅仅因为主治医生根据个体情况选择了不同药物，一个能赔、一个不能赔。

而治疗方案的选定权，在医生手里，不在保险合同手里。

这类约定的法律性质，需要重点审查两个层面：

第一，是否构成免除或者减轻保险人责任的条款。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。将治疗手段限定为赔付前提，客观上缩减了保险人的赔付范围，其效果与免责条款无异。

第二，是否符合通行的医学标准。《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

第二十三条里有两句话很关键："考虑到医疗技术条件发展的趋势"、"被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金"。

医学在往前走，治疗手段在更新。一份签于 2020 年的合同，用当时常见的药物清单去框定此后几十年的治疗方式——把条款里没有列明的药物一律排除在赔付之外——本身与这一要求存在张力。

三、我方的三条代理思路

（一）第一条：用医疗机构自己的记载说话，不另做鉴定

这一条最直接，成本也最低。

保险公司的论点是"该药不属于免疫抑制剂"。但"这个药属于什么类别"，不由保险公司说了算——实施治疗的医院在诊疗文书里已经写清楚了。

调取住院病历可以看到：在"操作情况"栏中，操作名称记载为"静脉注射免疫制剂治疗"，且先后两次治疗记录都是如此记载；在出院记录中，诊疗经过一栏写明"本次入院为生物抑制剂第二周期用药"，并载明用药名称与实施日期。

也就是说，从临床归类上，医疗机构自己已经把该药记录为免疫制剂／生物抑制剂。

这条路子的方法论价值在于：当争议涉及医学概念的归类时，第一顺位的证据是医疗机构的原始记载，而不是请专家出庭论证"我认为它算"。 病历是第三方形成的、有专门人员签署的诊疗文书，证明力强、取得成本低，也避免陷入"要不要做鉴定"的拉锯。

（二）第二条：把三个概念的关系讲清楚

保险公司的抗辩依赖于一个隐含的前提："免疫抑制剂"是一个封闭的、由它理解的清单，不在清单上的就不算。 这个前提站不住。

免疫抑制剂在医学上是一个功能性概念——指能降低或抑制一种或一种以上免疫反应、能够抑制机体免疫应答的药物，它涵盖的类型既包括化学制剂，也包括生物制剂。

而生物制剂，是以微生物、动物毒素或者生物组织为原料，通过生物工艺制备的医用制品，属免疫调节类药品，代表产品包括疫苗、单克隆抗体等。相关的免疫抑制剂分类文献在"生物制剂"这一节明确写道：单克隆抗体不仅是临床最常见的免疫抑制剂之一，还具有临床诊断作用。

涉案药物是抗人源化单克隆抗体，其作用机理是针对肠道的特异性免疫抑制，有药品说明书载明的作用机制可供印证。它同时具备生物制剂与免疫抑制剂的双重属性。

这一条的方法论意义在于：当条款使用一个医学概念而未在合同中作出定义的，应当按照该概念在医学上的通行含义理解，而不是按照保险人的单方理解。 这一点有明确的法律落点——《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《民法典》第四百九十八条同样规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

值得一提的是，这里其实连"两种以上解释"都不需要论证出来——只要证明保险人的单方理解不是医学上的通行理解，它的前提就塌了。

（三）第三条：回到提示说明义务的举证责任

这一条完全不涉及医学，是纯法律论证，而且往往被忽略。

投保人投保时，被告知的是"确诊中度溃疡性结肠炎可以赔"。至于"还必须按条款指定的方案连续治疗 6 个月"——这是藏在疾病定义项下的附加条件，投保时通常不会有人专门指出来。

这个约定是保险公司单方拟定的格式条款。它产生的效果是：疾病已经确诊，却因为医生选用了条款未列明的药物而拿不到保险金，直接加重了被保险人的责任，属于与对方有重大利害关系的条款。

按《民法典》第四百九十六条，提供格式条款的一方对这类条款负有提示和说明义务：

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

实务中保险公司常用的抗辩是：投保单、投保提示书、回执上都有签字，事后还做了电话回访。这个抗辩值得单独说一句——签字确认与电话回访，只能证明投保人"知道有这些条款"，不能证明保险公司"就这一条作过解释说明"。 概括性的确认，替代不了针对具体条款的解释。更何况，本案中要求限定治疗方式的条款，并未以加粗、黑体等足以引起注意的显著方式作出提示。

据此，我方主张该条款不成为合同内容。

四、这类争议的规律：限定"怎么查"与限定"怎么治"

把本案与笔者代理的另一起案件放在一起看，会发现一个共通的规律。

另一起案件的条款，是把"肌肉组织活检阳性改变"写成该病种理赔的"全部条件"之一——被保险人已由基因检测确诊，却因未做该项有创检查被拒赔。争议落点在"怎么查"。

本案的条款，是把"经专科医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 6 个月"写成疾病定义的"全部条件"之一——被保险人已按主治医生方案治疗，却因所用药物未被条款列明而被拒赔。争议落点在"怎么治"。

两条条款形式不同，法律审查路径却一致：

对被保险人一方的实务启示是：收到拒赔通知后，不要只盯着"我的病符不符合定义"，还要专门比对"我的治疗过程符不符合条款的附加条件"。 相当一部分拒赔，恰恰发生在疾病定义这一层已经满足、却被附加条件卡住的地方——而这类附加条件，往往是保险人抗辩链条上最薄弱的一环。

五、写给遇到类似情况的人

第一，拿到拒赔通知，先看它援引的理由是哪一类。 是"不符合疾病定义"、"未达到约定标准"，还是"治疗方案不符合约定"？援引的理由不同，应对路径完全不同。把通知书上的原话抄下来，比反复与客服沟通有效得多。

第二，别被"你用的药不在清单里"这句话唬住。 要追问一句：这个清单是哪里来的？是通行医学标准，还是保险公司自己拟的？如果一种药在临床上已被广泛使用、诊疗指南也有推荐，那它就属于合理的医疗服务范围。保险公司以"条款未列明"为由拒赔，实际上是在用合同文本替代医学标准。

第三，注意保管病历中关于治疗类别的记载。 本案能够快速推进，很大程度上得益于病历"操作情况"栏与出院记录对该药类别的明确记载。住院期间的操作记录、出院记录、用药医嘱，都是第三方形成的诊疗文书，证明力强。很多人只保存诊断证明和发票，恰恰漏掉了最有用的部分。

第四，治疗方案的选定权在医生手里。 如果主治医生根据患者个体情况选择了某种药物，而该选择符合临床规范，那么它就是合理的医疗行为。保险合同不能替代医生的专业判断，也不能因为投保人遵从了医嘱反而拒绝赔付。

几个常被问到的

重疾险条款要求必须用某种药物治疗才能理赔，这样的要求有效吗？ 需要具体分析，但这类限定本身存在明显效力瑕疵。它的实际效果是在承保范围内又划出一道筛子，缩减了保险人的赔付范围，性质上与免责条款无异，因此保险人须就该条款尽提示与明确说明义务；同时，如果条款把保险人在订立合同时常见的药物写成唯一符合约定的治疗方式，排除此后出现的新药、新疗法，与《健康保险管理办法》第二十三条"考虑到医疗技术条件发展的趋势"的要求存在冲突。被保险人根据通行医学标准接受合理医疗服务的权利，不因合同约定而丧失。

保险公司说"你用的药不属于免疫抑制剂"，我该怎么应对？ 分两步。第一步，看医疗机构的原始记载——住院病历的操作记录、出院记录、用药医嘱里，对该药是怎么归类记载的，这是最直接的证据。第二步，把概念分层讲清楚：免疫抑制剂是功能性概念，指能抑制免疫应答的药物，其下包含化学制剂与生物制剂；生物制剂中的单克隆抗体在临床分类上即属常见的免疫抑制剂。如果条款使用"免疫抑制剂"这个医学概念却没有在合同里作定义，就应当按医学上的通行含义理解，而不是按保险人的单方理解——这一点在《保险法》第三十条和《民法典》第四百九十八条上都有落点。

条款藏得很深，投保时根本没提示过，这个能主张吗？ 可以主张，而且这是很值得打的一条。这类限定藏在疾病定义项下，通常没有被特别指出。如果它凭空加重了被保险人的责任，就属于与对方有重大利害关系的格式条款，提供方负有提示和说明义务。保险公司若主张已尽义务而只有签字和回访记录，一般不足以证明其就这一具体条款作过解释说明——概括性确认替代不了针对具体条款的提示说明。投保时可以自己留个心眼：拿到合同后，专门找一找哪些条款用了加粗黑体、哪些没有，这个排版差异本身就反映了保险人自己对"哪些需要提示"的判断。

医生选的治疗方案和合同写的不一样，是不是就没法赔了？ 不是。治疗方案是医生根据患者个体情况作出的专业判断，保险合同无权替代。合同约定的治疗方式如果只是列举了几种，不等于排除了其他在临床上已属常规、被诊疗指南认可的合理治疗方案。遇到这类拒赔，重点应放在论证该治疗方案的合理性与必要性上——主治医生的治疗记录、用药建议、病情评估，都是重要依据。

这个案子最后是怎么结的？ 本案经法院主持调解结案，双方就保险金给付达成一致，涉案保险合同继续有效。需要说明的是，调解结案不产生裁判文书的既判力，本文所述观点系代理该案过程中形成的办案思路与法律分析，供同类争议参考，不构成对任何具体案件处理结果的承诺或保证。

本文由郑州保险拒赔律师薛龙丹撰写，案件系笔者代理并已结案（河南省新郑市人民法院〔2025〕豫0184民初16990号），当事人信息与企业信息均作脱敏处理。个案事实与证据各不相同，本文内容不构成对任何具体案件处理结果的承诺或保证。如有疑问，可致电 13526507590（微信同号）咨询。