得"原位癌"，重疾险到底赔不赔？法院：保险公司拿"疾病定义"拒赔，没那么容易

2026年9月1日 9点热度 0人点赞 0条评论

本文由郑州保险拒赔律师薛龙丹撰写，案例原型来自安徽省淮南市中级人民法院真实终审判决（为保护当事人隐私，人物为化名）。我本人具有临床医学和法律硕士教育背景，现在主要业务之一就是保险纠纷诉讼——"原位癌算不算重疾"这个问题，恰好踩在我两个专业的交叉点上，我用这篇文章把里面的门道一次讲透。

一、故事：肺里长了个"癌"，保险公司说"这不算恶性肿瘤"

2022年，淮南的张某给自己投保了一份人身保险，包含重大疾病保险，每年足额交保费，身故保额和重疾保额都有。他买这份保险，图的就是万一得大病，家里不至于被医药费压垮。

2024年11月，张某因身体不适住院，最终被诊断为肺原位癌，接受了肺恶性肿瘤手术治疗。出院后，他拿着诊断书和手术记录去申请理赔，心里想的是：我得了癌，动了手术，15万的重疾保险金总该赔吧？

结果保险公司发来一纸拒赔通知："你得的不是重大疾病。合同约定，恶性肿瘤才赔，而原位癌不在保障范围之内。"

拒赔的理由，来自保单里"重大疾病释义"部分的一句话——合同对"恶性肿瘤"的定义是：

"指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织相关标准的恶性肿瘤范畴。"

而原位癌，是癌细胞只长在黏膜上皮层内、没有突破基底膜、没有浸润也没有转移的"癌"。保险公司认为：原位癌不是"恶性肿瘤"，所以不构成合同约定的"重大疾病"，不赔。

张某不服，把保险公司告上法庭，索赔15万。

二、先讲清楚：原位癌到底是什么？（这部分我替你查过医学书）

好多当事人一听到"原位癌"三个字就慌了，觉得"癌"字当头，肯定是大病。我先把医学概念讲明白，你心里就有底了。

打个比方：橘子皮上长了霉斑，剥开里面还是好橘子。 原位癌就是"长在皮上的霉斑"——癌细胞局限在上皮层内，没有穿过基底膜往下长，没有浸润周围组织，也不会转移。

医学上，原位癌属于肿瘤分期TNM里的Tis期（0期）。它的特点很明确：

局限：癌细胞没突破基底膜，只在原位上；

不转移：没有浸润、没有远处转移；

治愈率极高：手术切除后，五年生存率接近100%，基本不危及生命。

正因为这个特点，中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）明确规定：原位癌不属于恶性肿瘤，不在重大疾病保障范围内——绝大多数重疾险产品，都把原位癌排除在"重疾"之外（有的产品会把它放进"轻症"，赔保额的20%-30%）。

所以从行业规范看，保险公司说"原位癌不是重疾"，并没有说错。但问题来了：合同里这么写，是不是就一定不赔？ 答案远没有那么简单——这正是这个案子的核心。

三、法律分析：保险公司这次拒赔，为什么被判败诉？

淮南中院最终判决：保险公司支付张某重大疾病保险金15万元。

我拆解一下法院的说理逻辑，你会发现这条路每一步都踩在法律的关键点上。

（一）"原位癌不在保障范围"这条约定，是免责条款，不是"责任范围条款"

这是整个案子最关键的争点，也是很多人（包括部分同行）最容易搞混的地方。

保险公司抗辩说：合同里对"恶性肿瘤"的定义清清楚楚，原位癌不满足定义，本来就不在保险责任范围内——我不赔，是天经地义，不需要额外说明什么。

法院的回答是：不对。合同"重大疾病释义"部分用定义的方式，把原位癌从恶性肿瘤里剔除出去，实质上是限缩了恶性肿瘤的范围、免除了保险人对原位癌的赔偿责任——这就是一条免除保险人责任的条款。

性质不同，法律后果完全不同：

如果是"责任范围条款"，保险公司只要写进合同就行，无需特别说明；

如果是"免责条款"，依据《保险法》第十七条，保险公司必须在投保时对条款的内容向投保人作出提示，并且以书面或口头形式作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

这层窗户纸一捅破，保险公司就站在了举证悬崖边上。

（二）"原位癌"三个字，普通人看得懂吗？——提示说明义务的实战检验

法院进一步追问：就算这是免责条款，你保险公司尽到提示和明确说明义务了吗？

法律对"明确说明"的要求，不是把条款印在合同里就算数，而是要让一个普通人，在没有专业人士解释的情况下，能够明白这条免责事项的含义、范围和后果。

"原位癌"是个典型的医学专业术语。对普通投保人来说，"原位癌和恶性肿瘤到底什么关系""什么是基底膜""什么算浸润"，不经专门解释，根本不可能准确理解。保险公司拿不出证据证明，自己曾在投保时向张某就"原位癌"的含义做过常人能够理解的解释说明——举证不能的后果，由保险公司承担。

所以，淮南中院认定该条款不发生效力，判保险公司赔钱。

（三）同一条逻辑，各地法院判出了高度一致的结论

我梳理了近两年各地法院的同类判决，你会发现这不是个案、不是孤例，而是成体系的主流裁判观点：

1. 把"原位癌/轻症癌"排除出重疾的条款，倾向认定为免责条款：

湖北咸宁中院（(2024)鄂12民终781号）：条款约定"TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内"，虽然放在"释义"部分，但实质是免责条款，保险公司未尽说明义务，条款不发生效力；

内蒙古兴安盟中院（(2025)内22民终61号）：保险公司虽然把条款加黑处理（尽到了提示义务），但没举证对内容作过书面或口头解释说明，没尽到明确说明义务，条款仍不生效——注意，提示≠说明，两件事都做到才算数；

湖北武汉中院（(2025)鄂01民终302号）：互联网投保场景，保险公司提供的可回溯视频没能显示就免责条款作过告知，败诉。

2. 诊断标准有争议的，按《保险法》第30条作有利于被保险人的解释：

深圳宝安法院：被保险人患宫颈病变CIN2，保险公司拿出ICD-10说"不够3级不算原位癌"，被保险人拿出卫健委发布的ICD-11中文版说"CIN2就是宫颈原位癌"——两种医学分类标准结论不同，法院适用《保险法》第三十条，"对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释"，判保险公司赔；

湖南益阳赫山区法院：同样认定CIN-II级按现行医学标准属宫颈原位癌，且保险公司没举证尽到说明义务，判赔6万并豁免后续保费。

3. 限定"必须做某种手术才赔"的条款，无效：

河南南阳中院（(2025)豫13民终551号）：保险合同约定，原位癌需"接受了针对原位癌病灶的手术切除治疗"才予理赔。法院认为，这不是对疾病的解释，而是对治疗方式的限制，排除了被保险人选择创伤更小、更安全治疗方式的权利，不当增加生命风险，该限定条款无效——这条对我们河南当事人特别有参考价值。

4. 也有保险公司赢的案子，必须提醒你注意边界：

吉林长春中院（(2024)吉01民终8943号）：认为"原位癌不赔"是对保险责任范围的进一步明确，属责任条款而非免责条款，保险公司无需说明——目前少数法院持这种观点，主要看条款表述方式和保险公司举证水平；

辽宁沈阳中院（(2024)辽01民终8899号）、江苏无锡中院（(2024)苏02民终2242号）：投保人确实隐瞒了已发现的肺结节/乳腺结节，属于未如实告知，保险公司解除合同合法——这类案子保险公司赢在"如实告知"，不在"疾病定义"。

把正反两面的案子放一起看，结论很清楚：原位癌拒赔能不能赢，核心不在"原位癌是不是重疾"，而在三个问题上——①排除条款是免责条款还是责任条款；②保险公司有没有尽到提示+明确说明义务；③你投保时有没有如实告知。前两个问题大多数情形下对投保人有利，第三个问题则是保险公司翻盘的关键抓手。

（四）一个必须知道的行业大背景：2020版疾病定义规范

再说深一层，也是我作为医学背景律师想提醒你的："原位癌不赔"是有行业规范背书的，你的理赔依据和策略要跟着版本走。

2020年修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，把"恶性肿瘤"分成了"恶性肿瘤——重度"和"恶性肿瘤——轻度"：

恶性肿瘤——重度：必须满足浸润、扩散、转移等条件，TNM分期I期及以下的某些癌（如I期甲状腺癌）明确不算重度；

恶性肿瘤——轻度：指的是"TNM分期为I期的甲状腺癌"等较轻情形，按轻症赔；

原位癌、癌前病变、非浸润性癌、TNM分期为I期的前列腺癌等：连轻度都不算，明确不在保障范围内。

也就是说：如果你2021年2月以后投保（执行新规范的产品），原位癌确实赔不了"重疾"——这时候你的维权重点，应该转向：条款有没有把原位癌写进"轻症"责任？如果产品有轻症责任而保险公司拒赔，那另当别论。但如果你投保的是老产品（执行2007版规范之前的产品），或者合同条款与规范表述不一致、保险公司又拿不出提示说明的证据，那空间就大了——淮南这个案子就是例子。