成功案例
成功案例
以下案例均基于真实案件（已做脱敏处理），涵盖重疾险、医疗险、保险拒赔等领域的常见争议类型与裁判要点。
条款指定检查方式：能否作为重大疾病赔付的唯一前提
合同把“必须做肌肉组织活检”写成该病种的理赔前置条件，而疾病已由基因检测确诊。争议焦点在于约定的诊断方式是否具有排他性、该格式条款是否已尽提示说明义务，以及承保病种与“遗传性疾病”免责条款的冲突如何处理。（同类争议另见：条款指定「怎么治」作为赔付前提）
2026年 | 重疾险
条款指定治疗方式：能否作为轻症疾病赔付的前提
笔者代理案件。合同将「经专科医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗六个月」写入「中度溃疡性结肠炎」的疾病定义，而患者采用的是近年临床广泛使用的生物制剂。争议焦点在于约定的治疗方式是否构成赔付前提、该格式条款的效力，以及生物制剂能否归入「免疫抑制剂」的范畴。三条代理思路中，有两条不依赖医学知识，只看病历与合同文本。阅读全文
2026年 | 重疾险 · 轻症疾病保险金
乳腺癌拒赔：穿刺活检是否属于组织病理学检查
乳腺癌确诊后，保险公司以"未做组织病理学检查"为由拒赔，争议焦点在于穿刺活检能否满足合同约定的检查要求，法院认定穿刺活检即属病理学检查。
2026年 | 重疾险
疾病定义争议：心肌指标未达合同倍数是否构成重疾
合同要求坏死标志物升高2倍以上，患者仅1.8倍，争议焦点在于合同约定的数值标准与通行医学诊断标准冲突时如何适用，法院依据《健康保险管理办法》第23条支持赔付。
2026年 | 重疾险
说明：以上内容为个案法律分析整理，已作脱敏处理。个案事实与证据各不相同，本页内容不构成对任何具体案件处理结果的承诺或保证。如遇类似情况，可致电或微信联系咨询。
